Приложение 11. Форма учета травм и заболеваний детей, обратившихся в стационары Департамента здравоохранения г. Москвы из летних оздоровительных учреждений

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 24 апреля 2014 г. N 412

                 Форма учета травм и заболеваний детей,

  обратившихся в стационары Департамента здравоохранения города Москвы

                  из летних оздоровительных учреждений

_________________________________________________________________________

         (наименование стационарного учреждения здравоохранения,

             куда направлен/госпитализирован ребенок из ЛОУ)

     1. Данные о ЛОУ:

     наименование ЛОУ:

     адрес места дислокации:

     2. Фамилия, имя, отчество ребенка

     3. Дата рождения, возраст

     4. Домашний адрес

     5. Дата обращения за медицинской помощью

     6. Дата госпитализации

     7. Диагноз:

     - направляющего учреждения (ЛОУ)

     - при поступлении в стационар

     - уточненный диагноз

     8. При травме указать:

     - дату и место получения,

     - обстоятельства получения травмы

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     6. Мероприятия:

     - госпитализация

     - амбулаторная помощь

     9. Оценка действий врача ЛОУ:

     - госпитализация поздняя, своевременная

     -  медицинская  помощь в летнем оздоровительном учреждении оказана в

полном (неполном) объеме.

Подпись ответственного врача стационара

Начальник Управления организации медицинской помощи детям и матерям

И.И. Калиновская