Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе молодежных проектов Форума для граждан Российской Федерации, на которых ориентирована Стратегия государственной молодежной политики в Российской Федерации, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2006 г. N 1760-р, постоянно проживающих на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих авторские социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Порядку проведения Конкурса
молодежных проектов Всекавказского
молодежного форума

ЗАЯВКА
на участие в Конкурсе молодежных проектов Форума для граждан Российской Федерации, на которых ориентирована Стратегия государственной молодежной политики в Российской Федерации, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2006 г. N 1760-р, постоянно проживающих на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих авторские социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации

(направление Форума)

(номинация Конкурса)

Фамилия, имя, отчество потенциального участника (при наличии)
Адрес постоянной регистрации по месту жительства
Телефон
Сайт в сети "Интернет" (при наличии)
Адрес электронной почты
Дата рождения
ИНН
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета

Информация о проекте
Наименование проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Размер премии на реализацию проекта, полученной в рамках Конкурса молодежных проектов Форума
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов подтверждаю.

С Правилами проведения Конкурса молодежных проектов Всекавказского молодежного форума, порядком проведения Конкурса и условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в Конкурсе.

"___" ___________ 2014 г.

                          __________________________ ____________________

                                    подпись                 Ф.И.О.