Приложение N 3. Заявка на участие в Конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума для молодежных и детских общественных объединений и иных некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном порядке на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к Порядку проведения Конкурса
молодежных проектов Всекавказского
молодежного форума

ЗАЯВКА
на участие в Конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума для молодежных и детских общественных объединений и иных некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном порядке на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации

(полное наименование юридического лица)

Сокращенное наименование юридического лица
Организационно-правовая форма юридического лица
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа юридического лица
Почтовый адрес юридического лица
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица (при наличии)
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из  бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей
доход от целевого капитала, тыс. рублей

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте, для осуществления которого запрашивается субсидия
Наименование проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект
Сроки реализации проекта
Сроки реализации проекта, для осуществления которого запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта*, рублей
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников, рублей

Задачи проекта

Основные мероприятия проекта

Непосредственные результаты проекта

Ожидаемые конечные результаты проекта

Краткое описание кадрового потенциала юридического лица

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в Конкурсе молодежных проектов форума для молодежных и детских общественных объединений и иных некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном порядке на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации, подтверждаю.

С Правилами проведения Конкурса молодежных проектов Всекавказского молодежного форума, порядком проведения Конкурса и условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20___ г. м.п.

______________________________

* Планируемые расходы на реализацию проекта также указываются в приложении к настоящей заявке.