Приложение 2. Опросный лист

Приложение 2
к Положению о порядке назначения
и проведения опроса граждан
во внутригородском муниципальном
образовании Котловка в городе Москве

                              Опросный лист

         Волеизъявление жителей внутригородского муниципального

               образования _______________ в городе Москве

     Место проведения опроса: ___________________________________________

     Дата проведения опроса: ____________________________________________

     Лицо, проводящее опрос: (Ф.И.О., данные паспорта, место жительства)

     Поставьте  справа  от  Вашей  фамилии любой знак в квадрате, который

соответствует Вашему варианту ответа на вопрос (вопросы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Наименование вопроса (вопросов)	Варианты ответа		Подпись	Дата внесения подписи
						за	против
1.					1.
					2.
					3.
2.					1.
					2.
					3.
Итого:

(Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос) ________________

Число граждан, внесенных в опросный список ______________________________

Число граждан, принявших участие в опросе граждан _______________________

Число недействительных подписей граждан _________________________________

Число подписей граждан в графе "за" _____________________________________

Число подписей граждан в графе "против" _________________________________

Подпись председателя комиссии ________ Дата __________ Ф.И.О.____________

Подпись секретаря комиссии ___________ Дата __________ Ф.И.О. ___________