Приложение 1. Опросный лист

Приложение 1
к Положению о порядке назначения
и проведения опроса граждан
во внутригородском муниципальном
образовании Котловка в городе Москве

                              Опросный лист

         Волеизъявление жителей внутригородского муниципального

               образования _______________ в городе Москве

     Место проведения опроса: ___________________________________________

     Дата проведения опроса: ____________________________________________

     Лицо, проводящее опрос: (Ф.И.О., данные паспорта, место жительства)

     Поставьте  справа  любой  знак  в  квадрате,  который  соответствует

Вашему варианту ответа на вопрос (вопросы):

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	N вопроса	Наименование вопроса (вопросов)	Варианты ответов		Подпись	Дата внесения подписи
						за	против
				1.
				2.
				3.

(Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос) ________________

Опросный лист признан действительным/недействительным (подчеркнуть)

Подписи членов комиссии опроса граждан:

(подпись)           (дата)              Ф.И.О. __________________________

(подпись)           (дата)              Ф.И.О. __________________________