Приложение. Форма о несчастном случае на производстве (форма Н-1Е)

                                                   Приложение

                                     к Соглашению о порядке расследования

                                      несчастных случаев на производстве,

                                        происшедших с гражданами одного

                                        государства - члена Евразийского

                                          экономического сообщества при

                                      осуществлении трудовой деятельности

                                      на территории другого государства -

                                        члена Евразийского экономического

                                                  сообщества

                                              от "31" мая 2013 г.

                                                 Форма______Н-1Е

              УТВЕРЖДАЮ

_______________________________________

(руководитель предприятия/работодатель)

_______________________________________

        (подпись, фамилия, имя)

  "_______"__________________20_____г.

Место печати

                                 АКТ N______

                    о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,    место   нахождения,    ведомственная   и     отраслевая

принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Лица, проводившие расследование несчастного случая

_________________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, должности и место работы)

_________________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем:______________________________________________

                              фамилия, имя, отчество (при его наличии)

_________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)

_________________________________________________________________________

дата рождения

_________________________________________________________________________

профессия (должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

_________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

5. Сведения   о   проведении  инструктажей  и  обучения  по охране труда:

вводный инструктаж

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай___________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

Стажировка: с"__"____________20__г. по"__"__________20__г.

_________________________________________________________________________

                    (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении

которой произошел несчастный случай

с "_____"______________20__г. по "_____"_______________20__г.

                       (если не проводилось - указать)

Проверка    знаний   по   охране  труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год, номер протокола)

6. Краткая характеристика  места  (объекта),   где   произошел несчастный

спучай___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

    производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в

              протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование,     использование   которого      привело   к   несчастному

случаю___________________________________________________________________

       (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________

_________________________________________________________________________

  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

  описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с

несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1. Характер полученных  повреждений  и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _______________________________________________________________

    (нет,  да - указать   состояние  и степень опьянения в соответствии с

    заключением   по  результатам  освидетельствования,  проведенного   в

    установленном порядке)

7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, N телефона)

8. Причины несчастного случая____________________________________________

_________________________________________________________________________

(основная  и  сопутствующие  причины  несчастного  случая  со ссылками на

нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых  актов,

локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

 предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами

         несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта)

Организация (работодатель),  работниками  которой  являются  данные  лица

_________________________________________________________________________

                         (наименование, адрес)

10. Степень вины пострадавшего (в процентах)_____________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ________________________________________

                                        (фамилии, инициалы, дата)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________