Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Соглашению о порядке расследования
несчастных случаев на производстве,
происшедших с гражданами одного
государства - члена Евразийского
экономического сообщества при
осуществлении трудовой деятельности
на территории другого государства -
члена Евразийского экономического
сообщества
от "31" мая 2013 г.
Форма______Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель предприятия/работодатель)
_______________________________________
(подпись, фамилия, имя)
"_______"__________________20_____г.
Место печати
АКТ N______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая
принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
_________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем:______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
_________________________________________________________________________
дата рождения
_________________________________________________________________________
профессия (должность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
_________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай___________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с"__"____________20__г. по"__"__________20__г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
с "_____"______________20__г. по "_____"_______________20__г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
спучай___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в
протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному
случаю___________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
меди
<< Статья 13 Статья 13 |
||
Содержание Соглашение о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.