Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование

Приложение N 1

Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 9 июня 2014 г. N 169п

Форма

 ________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской

      Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий

                   обязательное пенсионное страхование

 Я, _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+

 (число, месяц, год рождения)

                                                       +-+

                                          Пол: мужской | |

                                                       +-+

                                                       +-+

                                               женский | |

                                                       +-+

                                   (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

   (номер страхового свидетельства

 обязательного пенсионного страхования)

 осуществляющий   (осуществляющая)   формирование     накопительной части

 трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской  Федерации,   сообщаю о

 намерении осуществлять дальнейшее формирование накопительной части  моей

 трудовой пенсии через негосударственный пенсионный фонд

 ________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 (ИНН негосударственного

   пенсионного фонда)

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+                  --------------------------------------

 (дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица)

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|Служебные отметки Пенсионного фонда|Место удостоверительной надписи    |

|Российской Федерации               |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+