Приложение N 2. Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

Приложение N 2

Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 9 июня 2014 г. N 169п

Форма

 ________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          застрахованного лица о переходе из негосударственного

         пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

 Я, _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+

 (число, месяц, год рождения)

                                                       +-+

                                          Пол: мужской | |

                                                       +-+

                                                       +-+

                                               женский | |

                                                       +-+

                                   (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

   (номер страхового свидетельства

 обязательного пенсионного страхования)

 сообщаю  о  намерении  осуществлять  формирование  накопительной   части

 трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей

 компании

 ________________________________________________________________________

                   (наименование управляющей компании)

 ________________________________________________________________________

            (наименование выбранного инвестиционного портфеля)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 (ИНН управляющей компании)

+-+     прошу, начиная со  следующего  календарного  года,   направлять на

| |     финансирование накопительной части трудовой  пенсии  6,0  процента

+-+     индивидуальной части  тарифа  страхового  взноса  на  обязательное

        пенсионное страхование*

+-+     отказываюсь от финансирования накопительной части трудовой  пенсии

| |     и прошу, начиная со следующего календарного  года,  направлять  на

+-+     финансирование  страховой  части  трудовой  пенсии  6,0   процента

        индивидуальной части  тарифа  страхового  взноса  на  обязательное

        пенсионное страхование*

 (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+                  --------------------------------------

 (дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица)

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |                                   |

|Служебные отметки Пенсионного фонда|Место удостоверительной надписи    |

|Российской Федерации               |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

_____________________________

* Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе