Приложение N 8. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 8
к приказу ФСБ России
от 9 мая 2014 г. N 246

Форма

Выписка
из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _____________________

                                                    (полное и сокращенное

_________________________________________________________________________

    наименование юридического лица, его организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

 ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, реквизиты

_________________________________________________________________________

                 документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ________________________________, ИНН ______________________________

предоставлена лицензия N ______________________ в соответствии с приказом

                          (реквизиты лицензии)

(распоряжением) _______________________________________ от _____ N ______

                 (наименование лицензирующего органа)

адрес   места   нахождения   юридического   лица   или   места жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: __________________________

в соответствии с _________________________________________ выдан дубликат

                     (реквизиты приказа (распоряжения)

                           лицензирующего органа)

лицензии N ______ от ______________

в соответствии с _______________________________________________ действие

                         (реквизиты приказа (распоряжения)

                               лицензирующего органа)

лицензии приостановлено на срок с "__"_______ __ г. по "__"________ __ г.

в связи с _________________________________

                     (основание)

в соответствии с _______________________________________________ действие

                       (реквизиты приказа (распоряжения)

                             лицензирующего органа)

лицензии прекращено с "__"________ __ г. в связи с ______________________

                                                        (основание)

в соответствии с ________________________________________________________

                 (реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)

_________________________________ проведена проверка лицензиата в связи с

   (даты проведения проверки)

_____________________ составлен акт проверки ____________________________

     (основание)                              (реквизиты акта проверки)

в соответствии с _______________________________________________ лицензия

               (реквизиты решения суда об аннулировании лицензии)

аннулирована "__"_________ __ г. в связи с ______________________________

                                                     (основание)

нарушения    лицензионных    требований,    повлекшие    административное

приостановление деятельности: ___________________________________________

                               (даты и номера  документов о привлечении

_________________________________________________________________________

             лицензиата к административной ответственности)

___________________________________________     _________________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа)        (инициалы, фамилия)