Приложение N 5. Уведомление о прекращении действия лицензии

Приложение N 5
к приказу ФСБ России
от 9 мая 2014 г. N 246

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии

(угловой штамп лицензирующего    ________________________________________

             органа)               (полное или сокращенное наименование

                                 ________________________________________

                                  юридического лица, его организационно-

                                 ________________________________________

                                    правовая форма или ФИО (последнее -

                                 ________________________________________

                                        при наличии) индивидуального

                                               предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                   (адрес места нахождения юридического

                                 ________________________________________

                                         лица или места жительства

                                     индивидуального предпринимателя)

     Сообщаем, что ______________________________________________________

                      (реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего

______________________________________________________  принято решение о

    органа о прекращении действия лицензии)

прекращении действия лицензии рег. N ____________________ предоставленной

                                    (реквизиты лицензии)

_________________________________________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая

________________________________________________________________________.

 форма или ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________     _________________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа)        (инициалы, фамилия)