Приложение 4. Акт визуального и измерительного контроля при наружном осмотре трубопровода тепловой сети (рекомендуемая форма)

Приложение 4

__________________________

(предприятия, организация)

АКТ N______ от _____________
ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ
(рекомендуемая форма)

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ___________________________

                                                        номер

выполнен ________________________________________________________________

                            визуальный, измерительный

контроль ________________________________________________________________

          наименование и размеры контролируемого объекта, номер НТД, ТУ,

_________________________________________________________________________

                    чертежа, номер объекта контроля

Контроль выполнен согласно ______________________________________________

                                    наименование и (или) шифр ПКД

с оценкой качества по нормам ____________________________________________

                                     наименование и (или) шифр ПКД

2. При контроле выявлены следующие дефекты ______________________________

                                              характеристика дефектов,

_________________________________________________________________________

  форма, размеры, расположение или ориентация для конкретных объектов

3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Контроль выполнил ___________________________

                                                   Ф.И.О., подпись

                            Руководитель работ по визуальному и

                            измерительному контролю

                            _____________________________________________