Приложение 1. Заявление о замене бланка лицензии на осуществление страхования (перестрахования)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 июня 2014 г. N 3285-У
"О порядке и сроках замены
бланков лицензий на осуществление
страхования (перестрахования) в целях
приведения их в соответствие
с требованиями законодательства
Российской Федерации"

(рекомендуемый образец)

Заявление
о замене бланка лицензии на осуществление страхования (перестрахования)

1. ______________________________________________________________________

         (наименование (полное и сокращенное фирменное наименование)

2. ______________________________________________________________________

                               (место нахождения)

3. ______________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

4. Регистрационный   номер   записи   в   едином  государственном реестре

субъектов страхового дела _________________

5. ОГРН ________________________

6. ИНН ________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________

8. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет": ___________________________

9. Телефон/факс (при наличии) ________________________

10. Единоличный  исполнительный  орган  (Ф.И.О.)  (отчество при наличии):

_________________________________________________________________________

11. Руководитель коллегиального исполнительного органа (Ф.И.О.) (отчество

при наличии): ___________________________________________________________

12. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) (отчество при наличии): __________________

13. Актуарий (Ф.И.О.) (отчество при наличии): ___________________________

14. Руководитель  ревизионной  комиссии  (ревизор) (Ф.И.О.) (отчество при

наличии): _______________________________________________________________

15. В  соответствии  с пунктом 13 статьи 3 Федерального закона от 23 июля

2013 года N 234-ФЗ "О внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об

организации страхового дела в Российской Федерации" просим заменить бланк

лицензии от ____________ N ___________ на лицензию(и) согласно сведениям,

указанным в пункте 16 настоящего Заявления.

16. Сведения    о   видах    деятельности,    осуществляемые    страховой

(перестраховочной) организацией:

Виды деятельности, определенные в рамках действующей лицензии в соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"	Перечень видов страхования, определенных в рамках действующей лицензии	Сведения о действующих правилах страхования в рамках соответствующих видов страхования с указанием даты их утверждения, в том числе в отношении представленных в орган страхового надзора в порядке уведомления (сведения о субъектах Российской Федерации, на территориях которых страховой медицинской организацией осуществляется деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
		N п/п	Наименование правил страхования, дата их утверждения (наименование субъектов Российской Федерации)
1	2	3	4
		1
		2
		...
		1
		2
		...

17. Достоверность  сведений,  указанных  в Заявлении и прилагаемых к нему

документах, подтверждаю.

18. Список  приложенных  к  Заявлению  документов (указать наименование и

количество листов приложения):

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

Дата заполнения: __ _____________ г.

Подпись руководителя

страховой (перестраховочной) организации       ____________________

М.П.                                                 (Ф.И.О.)