Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: [] М [] Ж Возраст: _________ Вес (кг): ________ Беременность [] Срок беременности ___ недель Нарушение функции печени [] да [] нет [] не известно Нарушение функции почек [] да [] нет [] не известно Аллергия (указать на что):

Лечение: [] амбулаторное [] стационарное [] самолечение Сообщение: [] первичное [] повторное (дата первичного _________)

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N3, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НР:

Дата начала НР: ___/_____/______ Дата разрешения: ____/___ /______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? [] да [] нет [] ЛС не отменялось [] неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? [] да [] нет [] ЛС повторно не назначалось [] неприменимо

Предпринятые меры: [] Без лечения [] Отмена подозреваемого ЛС [] Снижение дозы подозреваемого ЛС

[] Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия [] Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) [] Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход: [] выздоровление без последствий [] улучшение состояния []состояние без изменений []выздоровление с последствиями (указать)_____________

[] смерть [] не известно [] не применимо

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): [] смерть [] угроза жизни [] госпитализация или ее продление

[] врожденные аномалии [] инвалидность / нетрудоспособность [] не применимо

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.