Приложение N 15. Справка для оформления паспорта нового поколения в установленном порядке

Приложение N 15
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронный
носитель информации
(рекомендуемый образец)

Штамп подразделения

"____"_____________20___г.

N _________

Справка

     Гр. ________________________________________________________________

обратился(лась) с заявлением об    утрате паспорта гражданина  Российской

Федерации, удостоверяющего личность  гражданина Российской  Федерации  за

пределами территории  Российской   Федерации,   содержащего   электронный

носитель информации и сообщил (а) следующие данные:

фамилия__________________________________________________________________

имя______________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

место рождения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

гражданство______________________________________________________________

место жительства (пребывания)____________________________________________

_________________________________________________________________________

где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт нового поколения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения об утраченном паспорте нового поколения:

серия_________N _________

выдан____________________________________________________________________

                          (наименование подразделения)

ФИО сотрудника,

составившего справку___________________ Подпись__________________________

телефон(_____________)

"____"____________20_ г.