Приложение N 2. Заявление (рекомендуемый образец)

Приложение N 2
к Порядку

(Рекомендуемый образец)

                                     Командиру (руководителю)

                                     ___________________________________

                                         (воинской части, учреждения)

                                     от _______________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу: ___________

                                     контактный телефон ________________

                                     ___________________________________

                                                   паспорт

                                     ___________________________________

                                             (когда и кем выдан)

                                     ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

 связи с  гибелью  (смертью),  наступившей  при  исполнении  обязанностей

 военной службы, моего(ей)

 ________________________________________________________________________

                      (указывается степень родства,

 ________________________________________________________________________

       воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

 ________________________________________________________________________

               (указывается способ осуществления выплаты и

 ________________________________________________________________________

 необходимые для платежа сведения (банковские реквизиты, почтовый  адрес,

                                  иное)

     На основании части 15 статьи  3  Федерального  закона  от  7  ноября

 2011 г. N 306-ФЗ сообщаю, что я, ______________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

 пособия или компенсации по тем же  основаниям  в  соответствии  с  иными

 федеральными  законами  и  нормативными  правовыми   актами   Российской

 Федерации

 ________________________________________________________________________

  (не получал или получал (указать в соответствии с какими федеральными

 ________________________________________________________________________

      законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации)

 Одновременно сообщаю, что у ____________________________________________

                               (инициалы, фамилия погибшего (умершего)

 имеются  другие  члены  семьи,  поименованные  в  части  11   статьи   3

 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ:

     1. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, адрес)

     2. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, адрес)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, адрес)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 "__" __________ г.                  Подпись заявителя _________________