Приложение N 2. Медицинский сертификат о результатах обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в поисках убежища

Приложение N 2

Медицинский сертификат
о результатах обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в поисках убежища

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

     (адрес)                                                 (N телефона)

Выдан ___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Прибывшему (ей), дата, район, город и др. _______________________________

Проживающему в Российской Федерации временно по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в    том,     что   он    (она)   прошел (а)   обязательное   медицинское

освидетельствование:

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Исследование	Дата	Результат
реакция Вассермана
антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1
антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
флюорография
очаговая проба с туберкулином (проба Манту)
проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Осмотр специалистами

Специалист	Дата	Данные осмотра	Ф.И.О. врача, подпись	Личная печать врача
Врач-терапевт / врач-педиатр

Сведения о профилактических прививках*

Прививки против	Дата вакцинации/ревакцинации
1. Туберкулез
2. Гепатит В
3. Полиомиелит
4. Дифтерия
5. Коклюш
6. Столбняк
7. Корь
8. Эпидемический паротит
9. Краснуха
10. Гемофильная инфекция
11. Другие по показаниям

Заключение о состоянии здоровья: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати                _____________________________________________

                              (должность, подпись, расшифровка)

_____________________________

* Заполняется на основании сведений, содержащихся в медицинской документации освидетельствуемого гражданина, а при ее отсутствии - с его слов (со слов законного представителя).