Приложение N 2. Учетная форма N 164/у "Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 18 июня 2014 г. N 290н

Медицинская документация
Учетная форма N 164/у

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения РФ
от 18 июня 2014 г. N 290н

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от "___" _________________ 20____ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

                  (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование, органа, куда представляется заключение _________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить),

                            взять под опеку (попечительство), в приемную

                             или патронатную семью детей-сирот и детей,

                                 оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства _______________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

     Выявлено наличие (отсутствие)  заболеваний, при наличии которых лицо

не может  усыновить  (удочерить)   ребенка,   принять   его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.

Председатель врачебной комиссии: ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_____________________    _________________________  _____________________

                                 (подпись)                 (дата)

                                                 М.П.

_____________________________

* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).