Приложение N 16. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

Приложение N 16

                                               Уведомление

               о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

         инновационного центра "Сколково")*, приостановленного в случае привлечения лицензиата к

     административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении

                                грубого нарушения лицензионных требований

      В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" и

 приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа  Росздравнадзора)  от  "___"   ____________ 20__г.

 N____________________, в связи с истечением срока  исполнения  вновь  выданного  лицензирующим  органом

 предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения  вновь  выданного

 предписания возобновить с "___" ____________ 20___ г. действие лицензии  на  осуществление  медицинской

 деятельности N ________________________________________________________________________________________

 дата регистрации лицензии ____________________________________________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование лицензиата: ______________________________________________________________________________

 адрес места нахождения лицензиата _____________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  или  адреса  мест  осуществления

 медицинской  деятельности  (в  отношении  которых  действие  лицензии  на   осуществление   медицинской

 деятельности возобновлено):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.