Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Приложение N 10

                                               Уведомление

                о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                       инновационного центра "Сколково")* по заявлению лицензиата

      В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в  сфере  здравоохранения",  приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа   Росздравнадзора) от

 _________ 20___  г.  N___________  и  на  основании  заявления  лицензиата  о  прекращении  медицинской

 деятельности       от       _________       20___       г.       регистрационный       входящий       N

 _______________________________________________________________________________________________________

 прекратить с _______________ 20___ г.  действие  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

 N______________________________________________________ от ___________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                             (Ф.И.О.)                     (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.