Приложение N 1

"Приложение N 9
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов
гражданства Российской Федерации
(в редакции Указа
Президента Российской Федерации
от 6 августа 2014 г. N 551)

 

 ____________________________________________

   (наименование полномочного органа(1))

 

 Регистрационный номер ___________________________________

                         (заполняется должностным лицом)

 

                                                             /----------\

                                                             |          |

                                                             |Место для |

                                                             |фотографии|

                                                             |    (2)   |

                                                             |          |

                                                             \----------/

                                                М.П.(3)

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ(4)

 

      Прошу  выдать  мне  уведомление  о  возможности       приема меня в

 гражданство Российской Федерации.

      Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

                           Сведения о заявителе

 

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

                                     (в случае изменения фамилии,

 ________________________________________________________________________

         имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

 ________________________________________________________________________

                        причину и дату изменения)

 

 2. Число, месяц, год и место рождения __________________________________

 

 ________________________________________________________________________

 

 3. Пол _________________________________________________________________

                            (мужской, женский)

 

 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее  время

 (имели прежде) _________________________________________________________

                          (где, когда и на каком основании

 ________________________________________________________________________

                          приобретено, утрачено)

 

 5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР  или  в  гражданстве  Российской

 Федерации ______________________________________________________________

                    (если да, то указываются основание и дата

 ________________________________________________________________________

      его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

 

 6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме  в  гражданство  Российской

 Федерации  или  о  восстановлении  в  гражданстве  Российской  Федерации

 ________________________________________________________________________

                   (если да, то когда и в какой орган,

 ________________________________________________________________________

                       какое было принято решение)

 

 7. Национальность ______________________________________________________

                         (указывается по желанию)

 

 8. Вероисповедание _____________________________________________________

                         (указывается по желанию)

 

 9.  Образование  и  квалификация   по   профессии,     специальности или

 направлению подготовки _________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа об образовании и

 ________________________________________________________________________

      (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей

                             образовательную

 ________________________________________________________________________

   деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение

                            (населенный пункт)

 

 10. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документов

 ________________________________________________________________________

    об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации,

                                 выдавшей

 ________________________________________________________________________

     соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

 

 11. Семейное положение _________________________________________________

                  (женат (холост), замужем (незамужняя),

 ________________________________________________________________________

 разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

 12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

 

 13. Трудовая деятельность за последние пять лет,  предшествовавших  дате

 обращения с заявлением (включая учебу  в  образовательных  организациях,

 военную службу)(5)

 

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

 

 14. Источник средств к существованию  (указываются  все  имевшиеся  виды

 доходов за период проживания  на  территории  Российской  Федерации)(6)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

 15. Источник средств к существованию за период проживания на  территории

 Российской Федерации с 1 января по 31  декабря  года,  предшествовавшего

 дате обращения с заявлением (для постоянно или временно  проживающих  на

 территории Российской Федерации)

 

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

 

 16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) _______________________

 

 ________________________________________________________________________

                          (номер свидетельства,

 ________________________________________________________________________

         дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

 

 17. Владеете ли русским языком _________________________________________

                                    (документ, подтверждающий сведения,

 ________________________________________________________________________

                     его номер, дата и место выдачи)

 

 18. Отношение к воинской обязанности ___________________________________

                                             (военнообязанный или

 ________________________________________________________________________

        невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на

                              альтернативную

 ________________________________________________________________________

 гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

 

 19.  Проживание  на  территории  Российской  Федерации   (постоянное или

 временное),  подтвержденное  видом  на  жительство  или   разрешением на

 временное проживание ___________________________________________________

                                   (с какого времени, в том числе

 ________________________________________________________________________

                непрерывно, вид документа, подтверждающего

 ________________________________________________________________________

            указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

 

                  Выезд за пределы Российской Федерации

                     в период постоянного проживания

 

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

 

 20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное визой,

 миграционной картой или  иным  предусмотренным  Федеральным   законом "О

 правовом положении  иностранных  граждан  в  Российской   Федерации" или

 международным договором Российской Федерации документом ________________

                                                          (вид документа,

 ________________________________________________________________________

                      его номер, кем и когда выдан,

 ________________________________________________________________________

                  дата прибытия в Российскую Федерацию)

 

 21. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,

 предшествовавших дате обращения с  заявлением  о  выдаче   уведомления о

 возможности    приема     в     гражданство         Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

                  (если да, то указать причину выдворения,

 ________________________________________________________________________

                 номер и дату постановления о выдворении)

 ________________________________________________________________________

 

 22. Состоите (состояли) ли  на  военной  службе,  на  службе  в  органах

 безопасности или в правоохранительных органах  иностранного  государства

 ________________________________________________________________________

                (если да, то указать, где, в какой период,

 ________________________________________________________________________

                    последняя должность, звание, чин)

 

 23. Привлекались ли к уголовной ответственности(7) _____________________

                                                    (если да, то указать,

 ________________________________________________________________________

         где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

                             соответствующего

 ________________________________________________________________________

          государства, в случае осуждения указать меру наказания

 ________________________________________________________________________

                      с приложением копии приговора)

 

 24. Не преследуетесь  ли  в  уголовном  порядке  компетентными  органами

 иностранного      государства      за            совершение преступления

 ________________________________________________________________________

      (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

 ________________________________________________________________________

              законодательства соответствующего государства)

 

 25. Адрес места жительства, телефон ____________________________________

 

 ________________________________________________________________________

 

 26. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                  (указать вид

 ________________________________________________________________________

             документа, его серию, номер, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 

 Вместе с заявлением представляю следующие документы ____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

      Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,     указанных в

 заявлении.

      Подлинность представленных документов  и  достоверность  изложенных

 данных подтверждаю.

 __________________________________ _____________________________________

      (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю(8). ______________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, _______________________________________________________________________ фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, _______________________________________________________________________ принявшего документы) _________________________________ _____________________________________ (дата) (подпись должностного лица) Заявление принято к рассмотрению ____________________ на основании (дата) ______________________________________________ Федерального закона (статья, часть, пункт) "О гражданстве Российской Федерации". Руководитель (заместитель руководителя) _______________________________ (наименование _______________________________________________________________________ полномочного органа) ____________________________ ________________ _______________________ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) классный чин) М.П.(9)

 

      Примечания:  1.   Федеральная   миграционная       служба  или   ее

 территориальный орган.

      2. К  заявлению   прилагаются   три   фотографии  размером  3  x  4

 сантиметра.

      3. Проставляется  гербовая  печать  Федеральной миграционной службы

 или ее территориального органа.

      4.  Заявление   заполняется   от    руки   или   с   использованием

 технических средств  (пишущих  машинок,  компьютеров),  без  сокращений,

 аббревиатур, исправлений и прочерков.  Ответы  на  вопросы  должны  быть

 исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

      5.  При   заполнении   данного   пункта  предприятия,   учреждения,

 организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы

 в них заявителя.

      Если   заявитель   является   предпринимателем   без    образования

 юридического лица, то указываются  номер  свидетельства  о  регистрации,

 наименование регистрирующего органа и место выдачи.

      В случае прохождения военной службы  указываются  должность,  номер

 воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

      6. Если  заявителю  назначена  пенсия,  указываются  вид    пенсии,

 номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

      7. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

      8.   В   случае,   предусмотренном    частью    третьей   статьи 32

 Федерального закона "О гражданстве  Российской  Федерации",  подлинность

 подписи заявителя удостоверяется нотариально.

      9. Проставляется  гербовая  печать  Федеральной миграционной службы

 или ее территориального органа.".