Приложение N 1
Форма бланка удостоверения
допуска российских перевозчиков к осуществлению международных автомобильных перевозок
(утв. приказом Министерства транспорта РФ от 16 июня 2014 г. N 158)
Лицевая сторона
+----------------------------------------------------------------------+
| Герб Российской Федерации |
| |
| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
| |
| ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА |
| |
| УДОСТОВЕРЕНИЕ ДОПУСКА |
| российских перевозчиков к осуществлению международных автомобильных |
| перевозок |
| |
|Регистрационный N ______________________ от _________________________ |
| (число, месяц, год) |
| |
|Владелец Удостоверения ______________________________________________ |
| (организационно-правовая форма и наименование |
| |
| ____________________________________________________________________ |
|юридического лица; данные и наименование документа (серия, номер, кем |
| и когда выдан), |
| |
| ________________________________________________________________ |
| удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) |
| |
|находящийся по адресу _______________________________________________ |
| (для юридического лица - юридический адрес и адрес |
| |
| ____________________________________________________________________ |
| для деловой переписки, если он отличается от юридического адреса, |
| ОГРН, ИНН; для |
| |
| ____________________________________________________________________ |
|индивидуального предпринимателя - адрес проживания и адрес для деловой|
| переписки, |
| |
| ____________________________________________________________________ |
| если он отличается от адреса проживания, ОГРНИП, ИНН) |
| |
| Настоящее Удостоверение подтверждает допуск его владельца к |
| осуществлению |
| ____________________________________________________________________ |
| (коммерческих, некоммерческих) |
| |
|международных перевозок ___________________ автомобильным транспортом.|
| (грузов, пассажиров) |
| |
|Срок действия Удостоверения с ___________________ по ________________ |
| |
|Удостоверение выдано на основании приказа ___________________________ |
| (наименование лицензирующего органа)|
| |
|от _________________ 20___ года N ______ |
| |
|М.П. _________________________________ ______________________________ |
| (подпись руководителя лицензирующего органа) (Ф.И.О.) |
| |
|Удостоверение продлено на основании приказа от ___ 20___ года N _____ |
|по _____________ М.П. _____________________ ___________________ |
| (подпись руководителя (Ф.И.О.) |
| лицензирующего органа) |
| |
|Удостоверение продлено на основании приказа от ___ 20____ года N ____ |
|по ___________ М.П. _______________________ ____________________ |
| (подпись руководителя (Ф.И.О.) |
| лицензирующего органа) |
| |
| Серия N ___________ |
+----------------------------------------------------------------------+
Оборотная сторона удостоверения допуска
+----------------------------------------------------------------------+
|Особые отметки: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------+
Примечание: в особых отметках указываются сведения о дубликатах, копиях удостоверения допуска, карточках допуска и другое.