Приложение N 3. Образец акта изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации

Приложение N 3
к временной инструкции
от _____________ N ______________

тел. (___) _____________

АКТ
изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации
(ОБРАЗЕЦ)

Стационар, в котором произведено изъятие: _______________________________

Ф.И.О. донора

_________________________________________________________________________

возраст ______               пол_____              N истории болезни ____

диагноз: ________________________________________________________________

Изъятие донорского(их)  органа(ов)   (сердце,   печень,   почки,   легкие

и                                                                    пр.)

_________________________________________________________________________

произведено после констатации смерти человека по разрешению:

1. Главного врача (ответственного дежурного по ЛПУ)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

2.                         Судмедэксперта                               *

_____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Изъятие донорского(их) органа(ов) производили врачи-хирурги:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (учреждение, должность)

Способ изъятия донорского(их) органа(ов)

_________________________________________________________________________

                       (описание операции)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________

Дата   и    время    начала      операции      и      конца       изъятия

"______" _______________ 20__ г.

                            начало        _____:_____           окончание

_____:_____

Какому учреждению персдан(ы) донорский(ие) орган(ы) _____________________

_______________________________________________________________

    Подписи: Главный врач

                (ответственный дежурный по ЛПУ)

____________________________

                          Реаниматолог

__________________________________

                          Судмедэксперт

__________________________________

                          Врач(и)                               хирург(и)

_________________________________

______________________________

(*) - в случаях, когда предполагается судебно-медицинское вскрытие