Приложение N 1. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни

Единица измерения: рубли

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

Остаток средств, не использованный на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни, в предыдущем месяце на начало отчетного периода

010

Сумма средств, необходимых на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни за ______ (месяц) 20__ г. *

020

Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)

030

Председатель Фонда социального страхования Российской Федерации

____________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда социального страхования Российской Федерации

____________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

Исполнитель

______________

(подпись)

тел. __________________

"__" ___________ 20__ г.