Приложение N 2. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов

Единица измерения: рубли

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

Остаток средств, неиспользованных на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов в предыдущем периоде на начало отчетного периода

010

Сумма средств, необходимых на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов на _______ (квартал) 20__ г.

020

Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)

030

Председатель Фонда социального страхования Российской Федерации

____________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда социального страхования Российской Федерации

____________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

Исполнитель

______________

(подпись)

тел. __________________

"__" ___________ 20__ г.