Приложение 3. Форма протокола врачебной комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения г. Москвы, осуществляющей первичный отбор пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 августа 2014 г. N 732

                             Форма протокола

    врачебной комиссии медицинской организации государственной системы

      здравоохранения города Москвы, осуществляющей первичный отбор

      пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

          за счет средств обязательного медицинского страхования

                           Протокол N _____

      врачебной комиссии __________________________________________

                           (наименование медицинской организации)

     по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской

      помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

                        от ______________ 20__ г.

     Врачебная комиссия создана в соответствии с приказом _______________

     Состав комиссии:

     Председатель: ______________________________________________________

                                      (должность, ФИО)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Повестка    дня:   Рассмотрение  медицинской  документации  пациента

(пациентки):

     ФИО ________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Установлен клинический диагноз:

     Основной: _________________________________ Код по МКБ-10 __________

     Сопутствующий: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение комиссии (с обоснованием):

     Учитывая ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Принято решение о направлении  (отказе  от  направления)  документов

__________________________ в комиссию Департамента здравоохранения города

         (ФИО)

Москвы по отбору пациентов для оказания  высокотехнологичной  медицинской

помощи**

     Профиль ВМП* "__________________________"

     Код вида ВМП* "_________________________"

     Рекомендуемое    врачебной   комиссией  учреждение  здравоохранения,

участвующее в оказании высокотехнологичной медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон врачебной комиссии: ________________________________________

     Адрес электронной почты врачебной комиссии: ________________________

Председатель комиссии: __________________________        ________________

                                 (ФИО)                       (подпись)

                                                         М.П.

Члены комиссии:        __________________________        ________________

                       __________________________        ________________

------------------------------

* В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи".

** В случае отсутствия медицинских показаний для оказания ВМП или несогласием пациента.