Приложение

Приложение
к приказу Банка России
от 15 августа 2014 года N ОД-2116

Приложение
к приказу Банка России
от 30 апреля 2014 года N ОД-903

Кому представляется: автономной некоммерческой организации "Фонд защиты вкладчиков"		Форма реестра утверждена приказом Банка России от 30 апреля 2014 года N ОД-903 (в редакции приказа Банка России от 15 августа 2014 года N ОД-2116)

РЕЕСТР N ____ от "__" ____________ 20__ г.
______________________________________________________________
(наименование профессионального объединения страховщиков)

На возмещение расходов, произведенных в соответствии с частью ___ статьи 13 Федерального закона N 37-ФЗ "ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ФИНАНСОВОЙ СИСТЕМЫ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ И ГОРОДА ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ СЕВАСТОПОЛЯ НА ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД"

N строки	Номер решения о компенсационной выплате	ФИО получателя	Дата компенсационной выплаты	Сумма компенсационной выплаты	Примечание*
1	2	3	4	5	6
ИТОГО

_____________________________

* Не подлежит обязательному заполнению.

Подлежит возмещению по реестру: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ (РУб.) _____ (коп.)

                      (сумма прописью)

Лицо, уполномоченное подписывать реестр: _______________ _______________ _______________

                                            (должность)         (ФИО)       (подпись)

Исполнитель: ___________________________________________________________"

              (должность, ФИО, номер телефона, адрес электронной почты)