Приложение N 1. Заявление о согласовании программ подготовки (переподготовки) водителей автомототранспортных средств, трамваев и троллейбусов и выдачи заключений о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям

Приложение N 1
к Рекомендациям по порядку
организации работы подразделений
Госавтоинспекции по согласованию
программ подготовки (переподготовки)
водителей автомототранспортных средств,
трамваев и троллейбусов и выдаче заключений
о соответствии учебно-материальной
базы установленным требованиям

___________________________________________
наименование органа управления
Госавтоинспекции по субъекту РФ

Заявление

В  связи  с  лицензионными  требованиями,  установленными    Положением о

лицензировании образовательной деятельности, утвержденным  Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  28  октября  2013 г.   N 966 "О

лицензировании образовательной деятельности" прошу согласовать  программу

(программы) подготовки  (переподготовки)  водителей  автомототранспортных

средств категорий (подкатегорий) _______________________________________,

(указываются соответствующие категории, подкатегории автомототранспортных

                  средств, либо трамваев и троллейбусов)

и  (или)  выдать  заключение  о  соответствии   учебно-материальной  базы

установленным требованиям.

Полное и сокращенное наименование _______________________________________

                                         (наименование организации)

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Место нахождения ________________________________________________________

                              (юридический адрес)

Адрес места (адреса мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адреса оборудованных учебных кабинетов)

_________________________________________________________________________

                  (адрес закрытой площадки или автодрома)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__

Данные свидетельства  о  государственной  регистрации  юридического  лица

(ЕГРЮЛ) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата внесения записи о создании юридического лица,

                   наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ____________

_________________________________________________________________________

(КПП, дата постановки па учет в налоговом органе, наименование налогового

                    органа, серия, номер свидетельства)

Данные  лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности   (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа, выдавшего

                                 лицензию)

Лицензия предоставлена на срок __________________________________________

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки (переподготовки)

Номер телефона (факса) организации ______________________________________

Адрес официального сайта в сети "Интернет" ______________________________

Адрес электронной почты организации ______________@________.ru___________

К заявлению прилагаются _________________________________________________

Дата заполнения "___"__________20__г.

_______________________________   _________________   __________________

    (наименование должности          (подпись           (фамилия, имя,

   руководителя организации)       руководителя            отчество

                                   организации)          руководителя

                                                         организации)

М.П.