Приложение 2. Форма списка жителей г. Москвы, награжденных юбилейной медалью "70 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."

Приложение 2
к распоряжению Мэра Москвы
от 25 августа 2014 г. N 694-РМ

УТВЕРЖДАЮ

Мэр Москвы

"__" ______________ 20__ г.        ______________________________________

                                   (административный округ города Москвы)

М.П.

                                 Список

          жителей города Москвы, награжденных юбилейной медалью

      "70 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."

               по _______________________________________

                          (район города Москвы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Домашний адрес, телефон	Документ, на основании которого гражданин внесен в список	Дата вручения медали и номер удостоверения
1	2	3	4	5

     ____________________________________________________________________

                     (глава управы района города Москвы)

_______________                             _____________________________

   (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

                              Согласовано

_________________________________________________________________________

    (начальник управления социальной защиты населения города Москвы)

_______________                             _____________________________

   (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

                              Согласовано

_________________________________________________________________________

           (префект административного округа города Москвы)

_______________                             _____________________________

   (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется

            (префект административного округа города Москвы

                 или глава управы района города Москвы)

_______________                             _____________________________

   (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.