Приложение 2. Запрос на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 сентября 2017 г. N 652-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Организация
профессиональной ориентации граждан
в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства,
прохождения профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования"
(с изменениями от 23 декабря 2015 г., 6 сентября 2017 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   _____________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина         наименование организации

_________________________________   _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                  Запрос

                на предоставление государственной услуги

     Прошу    предоставить   мне  государственную  услугу  города  Москвы

"Организация  профессиональной  ориентации  граждан  в целях выбора сферы

деятельности  (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального

обучения  и  получения  дополнительного  профессионального образования" в

связи с: ________________________________________________________________

                                    указать причину

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Дата рождения: "__" _____________ 19__ г., возраст _________________

                                                        количество полных

                                                               лет

пол _________

     муж/жен

     Гражданство ________________________________________________________

     Образование (нужное подчеркнуть):

     основное общее                             среднее профессиональное:

     среднее общее                            - квалифицированный рабочий

     высшее профессиональное                  - специалист среднего звена

     Наименование образовательной организации, год окончания ____________

_________________________________________________________________________

     Профессия (специальность), квалификация ____________________________

_________________________________________________________________________

     Основная  профессия  (специальность),  квалификация, должность, стаж

работы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная  профессия  (специальность), квалификация, должность,

стаж работы: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные навыки:

     знание иностранного языка __________________________________________

                                               указать

     уровень владения ПЭВМ ______________________________________________

                              перечислите программы, которыми владеете

     наличие водительского удостоверения ________________________________

                                                указать категории

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

                         наименование организации

следующих действий с моими персональными данными: их  обработку  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление, хранение,   уточнение    (обновление,

изменение),   использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных),  внесения  сведений   в   состав  сведений Базового

регистра  информации,  необходимой  для  предоставления   государственных

услуг   в   городе    Москве,   а  также   их   использование    органами

государственной  власти города Москвы, в том числе в целях  улучшения  их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят,

Должность

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.

     Дата    и    время    предоставления    государственной   услуги  по

предварительной записи: "__" ____________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.