Приложение

Приложение
к приказу Федерального казначейства
от 22 августа 2014 г. N 179

Приложение N 4
к приказу Федерального казначейства
от 18 декабря 2012 г. N 480

                                                 /------------\

                                      РЕШЕНИЕ N  |            |

                                                 \------------/

                               Администратора доходов федерального бюджета

                                                                                           /-----------\

                                                                                           |   Коды    |

                                                                                           |-----------|

                                                                              Форма по КФД |  0531085  |

                                                                                           |-----------|

                                     от "___" ______________  ____ г.                 Дата |           |

                                                                                           |-----------|

 Администратор доходов федерального бюджета _______________________________         по ППП |           |

                                                                                           |-----------|

                                                                                       ИНН |           |

                                                                                           |-----------|

 Плательщик ___________________________________________________________                КПП |           |

           (наименование учреждения, организации)/ФИО физического лица)                    |-----------|

 Федеральное учреждение (получатель) __________________________________              номер |           |

                                       (наименование учреждения)            лицевого счета |           |

                                                                                           |-----------|

 Единица измерения: руб.                                                           по ОКЕИ |    383    |

                                                                                           \-----------/

На  основании  заявления  плательщика  (обращения  федерального  учреждения) от "__" ___________ 20__ г.

и  представленных  документов  проведена  проверка  и  установлено  наличие ошибочно уплаченной (излишне

уплаченной (взысканной)) суммы в размере _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

                                                         (сумма прописью)

По результатам проверки, проведенной ___________________________________________________________________

                                              (наименование структурного подразделения

________________________________________________________________________________________________________

                          администратора доходов федерального бюджета)

принято  решение  о  возврате (перечислении) ошибочно уплаченной (излишне уплаченной (взысканной)) суммы

плательщику (федеральному учреждению).

Банковские реквизиты плательщика (федерального учреждения)				Код по			Сумма	Примечание
наименование банка	номер счета
	расчетного (лицевого)	корреспондентского	БИК	ОКТМО	БК
					возврата	получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9

 Руководитель           _______________  _________ _____________________

 (уполномоченное лицо)    (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

 Ответственный

 исполнитель            _______________  _________ _____________________     ___________

                          (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)      (телефон)

 "___" _____________ 20___ г.