Приложение N 2. Заявление о досрочном голосовании

Приложение N 2
к решению Московской
городской избирательной комиссии
от 28 августа 2014 г. N 97/1

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                          фамилия, имя, отчество

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                Заявление*

     В  связи  с  тем,  что я буду отсутствовать по месту жительства и не

смогу  прибыть  в  день голосования 14 сентября 2014 года в помещение для

голосования избирательного участка N ____ по месту жительства по  причине

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (указать причину)

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                              _______________________

        дата                                              подпись

     Выдан    избирательный    бюллетень    в  помещении  территориальной

избирательной комиссии ____________________________________ города Москвы

для голосования на выборах депутатов Московской  городской  Думы  шестого

созыва по одномандатному избирательному округу N ____.**

___________________ ___________________ _________________________________

  дата досрочного     время досрочного    подпись члена территориальной

    голосования         голосования     избирательной комиссии, выдавшего

                                             избирательный бюллетень

------------------------------

* К заявлению может прилагаться копия документа, подтверждающего необходимость проголосовать досрочно.

** В случае совмещения выборов депутатов Московской городской Думы с выборами депутатов представительного органа местного самоуправления на заявлении также ставится отметка о выдаче избирателю, обладающему активным избирательным правом на выборах депутатов представительного органа местного самоуправления, избирательного бюллетеня по выборам депутатов представительного органа местного самоуправления. При этом избирательные бюллетени по обоим видам выборов упаковываются в один конверт.