Приложение 1. Заявка на предоставление доступа МИС к ИЭМК

Приложение 1

Заявка
на предоставление доступа МИС к ИЭМК

Информация о МИС (РМИС)

N п.п.	Наименование		Разработчик	IP адрес сервера	Код МИС*(1)	Код экземпляра МИС*(2)

Информация об организации(ях)*(3)

N п.п.	Полное наименование	OID МО	ИНН	КПП	ОГРН	МИС*(4)	Владелец МИС*(5)

Информация о пользователях для присвоения роли "Администратор МО"

N п.п.	Фамилия	Имя	Отчество	Пол (М/Ж)	СНИЛС	Контактный адрес электронной почты	Контактный телефон	Организация*(6)	МИС*(7)

 Руководитель органа государственной

власти субъекта Российской Федерации

     в сфере охраны здоровья          _________ ________________ ________

                                      (подпись)   (расшифровка)  (дата)

_____________________________

*(1) Присваивается организацией-владельцем и является уникальным для каждой информационной системы, находящейся в эксплуатации в этой организации

*(2) Присваивается организацией-владельцем для каждого экземпляра информационной системы, находящейся в эксплуатации в этой организации

*(3) Указываются все организации которым необходим доступ к ИЭМК (передача/получение/просмотр информации)

*(4) Номера строк из таблицы "Информация о МИС (РМИС)

*(5) Номера строк из таблицы "Информация о МИС (РМИС)" для которых данная организация является владельцем МИС (РМИС)

*(6) Номера строк из таблицы "Информация об организациях", сотрудником которой является пользователь

*(7) Номера строк из таблицы "Информация о МИС", администрирование которых выполняет пользователь