Приложение. Сведения о травматизме на производстве и профессиональных заболеваниях

Приложение
к письму Министерства здравоохранения РФ
от 26 декабря 2013 г. N 16-6/10/2-9858

I. Информация о пострадавших при несчастных случаях на производстве, в т.ч. со смертельным исходом (строки 01 и 05 Отчета)

Указанная информация предоставляется в виде копии (ксерокопии) страниц "Журнала регистрации несчастных случаев на производстве", заверенных печатью организации.

II. Информация о лицах с впервые установленным профессиональным заболеванием (строка 12 Отчета)

Таблица N 1
NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование структурного подразделения	Номер и дата акта о впервые установленном профзаболевании	Диагноз
1	2	3	4	5
1.	Иванов Иван Иванович	отделение реанимации	N 1 от 5.02.2013	туберкулез
2.
3.

III. Перечень мероприятий, по охране труда, финансирование которых было осуществлено в 2013 году (строка отчета)

Таблица N 2
NN п/п	Наименование мероприятия	Кол-во Ед.	Запланировано*(1) (в рублях)	Всего израсходовано (в рублях)	Источник финансирования*(2)
					средства работодателя	средства ФСС РФ
1.	2	3		4	5	6
	Аттестация рабочих мест по условиям труда	24	75 000	120 000	75000	50000
2.

IV. Анкета руководителя и специалиста службы охраны труда*(3)

1. Название организации ________________________________________________

                               (указывается полное и сокращенное

                                      название организации)

2. Фамилия, имя и отчество _____________________________________________

                                (указывается полностью и разборчиво)

3. Число, месяц и год рождения _________________________________________

4. Место рождения ______________________________________________________

5. Образование _________________________________________________________

                  (указывается вид полученного образования - высшее,

                     средне-специальное и т.д., а также название

                       учебного заведения и год его окончания)

6. Специальность по диплому ____________________________________________

7.Занимаемая должность _________________________________________________

8. Стаж работы:

- общий стаж работы ____________________________________________________

                                     (кол-во полных лет)

- стаж работы в области охраны труда ___________________________________

                                     (кол-во полных лет)

- стаж работы в данной организации _____________________________________

                                     (кол-во полных лет)

9. Повышение квалификации:

9.1. Полное название образовательного  учреждения, в котором проводилось

последнее обучение по охране труда _____________________________________

________________________________________________________________________

9.2 Номер удостоверения и дата выдачи __________________________________

10. Номер служебного телефона __________________________________________

11. Номер мобильного телефона __________________________________________

V. Сводная информация о результатах аттестации рабочих мест по условиям труда, проводимой в _________________________________________________________________________ ___(полное наименование организации, почтовый адрес)

Таблица N 3
NN п/п	Сведения об аттестации рабочих мест по условиям труда		Распределение результатов аттестации рабочих мест по классам условий труда							Средства, затраченные на проведение аттестации рабочих мест по условиям труда	Наименование аттестующей организации, проводившей аттестацию рабочих мест по условиям труда, регистрационный номер в реестре
			1	2	31	32	33	34	4
1.	Общее кол-во рабочих мест в организации, подлежащих аттестации по условиям труда
2	Всего аттестовано рабочих мест на 1 декабря 2013 года,
	в том числе:
2.1	в 2010 году
2.2	в 2011 году

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.2	в 2012
2.3	в 2013

VI. Обучение по охране труда руководителя и заместителей руководителя организации (в т.ч. руководителей структурных подразделений)

Таблица N 4
NN п/п	Наименование Должности (руководитель, заместители руководителя, руководители структурного подразделения)	Фамилия, имя, отчество	N удостоверения и дата выдачи	Наименование образовательного учреждения
1	2	3	4	5
1.	Главный врач	Иванов Иван Иванович	05.02.2011	УКЦ "Труд"
2.	Заместитель главного врача
3.	Главный бухгалтер
4.

VII. Информация о коллективном договоре в организации*(5)

1.  На   какой   период   действия   заключён    коллективный    договор

________________________________________________________________________

  (Например: Коллективный договор заключен на период с 2012 - 2015 гг.)

2. Сведения о  прохождении  уведомительной регистрации в соответствующих

органах исполнительной  власти по труду  субъектов  Российской Федерации

(статья 50 Трудового кодекса Российской Федерации).

3. Наличие  в структуре  коллективного  договора  раздела "Охрана труда"

(___________).

   да/нет

_____________________________

*(1) - указывается сумма средств, запланированных на данное мероприятие в 2013 году;

*(2) - указывается из каких средств финансировалось данное мероприятие: из средств работодателя или средств Фонда социального страхования Российской Федерации. Если финансирование осуществлялось из двух источников одновременно - необходимо указать, из какого источника и сколько было израсходовано средств.

*(3) При наличии в организации отдела охраны труда, анкета заполняется на каждого работника персонально.

*(4) - информация по пункту 2 вносится в Таблицу N 3

*(5) - При отсутствии коллективного договора в организации, в пункте VII указать об его отсутствии.