Приложение 2. Форма обязательства о неразглашении сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 августа 2014 г. N 753

                           Форма обязательства

         о неразглашении сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                                       ФИО

паспорт ________________________________________________________________,

являясь ________________________________________________________________,

                           (статус: наблюдателем, ...)

при посещении мной ______________________________________________________

                            наименование медицинской организации

подтверждаю, что мне известно о  том,  что  сведения  о  факте  обращения

гражданина за оказанием медицинской  помощи,  состоянии  его  здоровья  и

диагнозе, иные сведения, полученные при его  медицинском  обследовании  и

лечении, составляют врачебную тайну.

     В связи с чем я предупрежден (проинформирован), что в соответствии с

частью 2 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации" (далее - Федеральный

закон  N 323-ФЗ)  не  допускается  разглашение   сведений,   составляющих

врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами,  которым  они

стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных,  служебных

и  иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4

статьи 13 Федерального закона N 323-ФЗ.

Дата _______________                  Подпись ___________________________

Личность __________________________   установлена _______________________

                     ФИО              ФИО    представителя    медицинской

                                      организации

Дата _______________                  Подпись ____________/_____________/