Приложение N 1. Отчет об использовании средств, источником которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Республики Крым и города федерального значения Севастополя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 2 сентября 2014 г. N 142

Отчет
об использовании средств, источником которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Республики Крым и города федерального значения Севастополя
за _______________ 20 ____ г.
(квартал)

		КОДЫ
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по ОКПО
	Дата
Периодичность: квартальная	по ОКТМО
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ	383

Наименование показателя	Код строки		Сумма
			за отчетный период		с начала года
1	2		3		4
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода (года)	010
Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	020
Использовано средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	030
Возвращено средств в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования	040
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (года)		050

Директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                             ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер                       ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ _______________________

             (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

_____________________

(телефон исполнителя)

"___"____________20 г.