Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Рассмотрение запроса
(заявления) о внесении изменений
в учетное дело"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)        (наименование органа исполнительной

Документ, удостоверяющий личность        власти города Москвы, органа

___________________ (вид документа)        местного самоуправления,

____________________ (серия, номер)        подведомственной органу

________________ (кем, когда выдан)   исполнительной власти города Москвы

Контактная информация                 или органу местного самоуправления

тел. ______________________________              организации)

эл. почта _________________________   ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (должность)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (Ф.И.О. должностного лица

                                                 (работника))

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Рассмотрение  запроса

(заявления) о внесении изменений в учетное дело" в целях:

     -  включения  в  учетное  дело несовершеннолетних детей на основании

заявлений  их законных представителей (родителей, опекунов, попечителей),

состоящих  на жилищном учете и проживающих с несовершеннолетними детьми в

одном жилом помещении;

     -  включения  в учетное дело граждан, состоящих на жилищном учете по

предыдущему месту жительства в городе Москве;

     -  исключения  из  учетного  дела  отдельных  членов  семьи в случае

выезда  отдельных  членов  семьи,  состоящей на жилищном учете, на другое

место жительства в городе Москве;

     -    исключения  из  учетного  дела  граждан  на  основании  личного

заявления о снятии с жилищного учета;

     -    исключения  из  учетного  дела  граждан,  утративших  основания

состоять  на  жилищном учете, по заявлению граждан, состоящих на жилищном

учете в одном учетном деле с данными гражданами;

     -  внесения изменений в учетное дело в части изменения адреса жилого

помещения в связи с изменением места жительства в пределах города Москвы;

     -  внесения  изменений в учетное дело в части наличия (отсутствия) у

гражданина жилищных льгот;

     - выбора способа (формы) обеспечения жилыми помещениями

                          (нужное подчеркнуть)

 (следующий абзац заполняется при подаче заявления о включении в учетное

     дело граждан, состоящих на жилищном учете по предыдущему месту

                       жительства в городе Москве)

     В  случае  принятия Департаментом городского имущества города Москвы

положительного  решения  о включении в учетное дело граждан, состоящих на

жилищном  учете  по  предыдущему  месту  жительства  в  городе Москве, я,

________________, и члены моей семьи _________________, _________________

(указываются все члены семьи, вселенные и проживающие по месту жительства

в жилом помещении и состоящие на жилищном  учете),  просим  снять  нас  с

жилищного учета ________________________________________ и признать меня,

________________, и членов моей семьи ________________, _________________

(указываются все члены семьи, вселенные и проживающие по месту жительства

в жилом помещении), нуждающимися в улучшении жилищных условий/малоимущими

и нуждающимися в жилых помещениях по адресу: ____________________________

с более поздней даты из дат двух учетных дел.

     Подписи граждан:

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

                                Сведения

               о жилых помещениях и об имуществе семьи*(1)

     1.  Жилые  помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи

обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:

N п/п	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании жилого помещения непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"*(2)
1

     2.  Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения, находящиеся

в  моей  собственности  и  (или) собственности членов моей семьи, а также

доли в праве общей собственности на указанное имущество*(3):

N п/п	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании жилого помещения непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"*(4)
1

     3.  Земельные  участки,  находящиеся  в  моей  собственности и (или)

собственности    членов    моей   семьи,  а  также  доли  в  праве  общей

собственности на земельные участки:

N п/п	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     4. Транспортные средства:

N п/п	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     5. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N п/п	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     Другого  имущества,  иных источников доходов я и члены моей семьи не

имеем.

     В  соответствии с пунктом 4 статьи 7 Закона города Москвы от 14 июня

2006 г.  N 29  "Об  обеспечении  права  жителей  города  Москвы  на жилые

помещения"  сообщаю,  что  я  и члены моей семьи за 5 лет, предшествующих

подаче  настоящего  заявления, не совершали действий, повлекших ухудшение

жилищных  условий,  в  том  числе  расторжение  брака;  изменение порядка

пользования  жилыми  помещениями  путем  совершения  сделок; обмен жилыми

помещениями;    невыполнение   условий  договоров  о  пользовании  жилыми

помещениями,  повлекшее  выселение граждан в судебном порядке; вселение в

жилое  помещение  иных  лиц;  выдел  доли собственниками жилых помещений;

отчуждение  имеющегося  в  собственности граждан и членов их семей жилого

помещения или частей жилого помещения.

(если совершали, то какие) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомлен(а)  о  том, что согласно пункту 5 части 1 статьи 15 Закона

города  Москвы  от  14 июня  2006 г.  N 29  "Об обеспечении права жителей

города    Москвы  на  жилые  помещения",  при  выявлении  уполномоченными

органами    исполнительной    власти    города    Москвы    сведений,  не

соответствующих  указанным  в  заявлении, моя семья из ____ человек будет

снята с учета.

     Представляю   сведения  о  бывшем  супруге*(5)  (при  наличии  факта

расторжения брака, если с момента расторжения брака не прошло 5 лет):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака, дата

  регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта, наименование

                              органа ЗАГС)

_________________________________________________________________________

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  принимаемое многофункциональным

центром    предоставления  государственных  услуг  города  Москвы,  прошу

вручить лично.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,   принимаемое  Департаментом

городского  имущества  города  Москвы,  прошу:  вручить  лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении любых сведений, а также о

возобновлении  предоставления  государственной  услуги: путем направления

почтового отправления, сообщения на электронную почту ___________________

(нужное подчеркнуть).

     Я  и  совместно  проживающие  со  мной  граждане, зарегистрированные

совместно  со  мной  по  месту  жительства, а также супруг (супруга) и их

несовершеннолетние   дети,  зарегистрированные  по  месту  жительства  по

другому  адресу,  настоящим  подтверждаем  свое согласие на осуществление

Департаментом    городского   имущества  города  Москвы,  Государственным

бюджетным    учреждением    города   Москвы  "Многофункциональные  центры

предоставления  государственных услуг города Москвы" следующих действий с

нашими  персональными данными (персональными данными недееспособного лица

-   субъекта  персональных  данных  (в  случае  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также   подтверждаем  свое  согласие  на  осуществление

Департаментом    городского   имущества  города  Москвы,  Государственным

бюджетным    учреждением    города   Москвы  "Многофункциональные  центры

предоставления  государственных  услуг  города  Москвы"  обработки  наших

персональных  данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

распространение  (в  том  числе  передачу  третьим  лицам), блокирование,

уничтожение  персональных  данных)  в  отношении  сведений,  указанных  в

статье  102  Налогового  кодекса  Российской  Федерации,  по  запросам  в

Федеральную налоговую службу.

     Настоящим  также  подтверждаем свое согласие на получение информации

о  предоставлении  государственной услуги, а также о деятельности органов

государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

     Указанная    информация   может  быть  предоставлена  с  применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),    посредством    направления   сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных мне и

членам моей семьи известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

______________________________ (почтовый адрес), _____________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Дата ______________________

     Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Дата ______________________

     Подписи  совместно  проживающих  с  заявителем  граждан, в том числе

законных  представителей несовершеннолетних детей*(6), зарегистрированных

совместно с заявителем по месту жительства:

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

     Подписи  супруга  (супруги)  и (или) подписи законных представителей

несовершеннолетних  детей*(7),  зарегистрированных по месту жительства по

другому адресу:

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

Подпись ___________________   _____________________ (расшифровка подписи)

------------------------------

*(1) В случае отсутствия жилых помещений, находящихся в собственности или в пользовании, необходимо указать "не имею" в столбце "адрес местонахождения" напротив "ФИО" каждого члена семьи собственноручно.

*(2) В случае если помещение признано в установленном порядке непригодным, необходимо приложить соответствующее решение.

*(3) Сведения об имуществе семьи, указанные в пунктах 2-5 настоящего запроса (заявления), не заполняются категориями граждан, определенными федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы и которые могут быть признаны по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации и (или) федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы основаниям нуждающимися в жилых помещениях, а также в случае отсутствия необходимости признания заявителей малоимущими.

*(4) В случае если помещение признано в установленном порядке непригодным, необходимо приложить соответствующее решение.

*(5) Сведения о бывшем супруге предоставляются заявителем по его желанию.

*(6) Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего ребенка.

*(7) Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего ребенка.