Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Рассмотрение запроса
(заявления) о принятии на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Сведения о заявителе:               Кому адресован документ:

_________________________________   _____________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)      _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   (наименование  органа  исполнительной

_________________ (вид документа)   власти города Москвы, органа местного

__________________ (серия, номер)   самоуправления,      подведомственной

______________ (кем, когда выдан)   органу исполнительной  власти  города

Контактная информация               Москвы    или     органу     местного

тел. ____________________________   самоуправления организации)

эл. почта _______________________   _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. должностного лица (работника)

                            Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Рассмотрение    запроса  (заявления)  о  принятии  на  учет  в  качестве

нуждающихся в жилых помещениях".

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Я  и  совместно  проживающие  со  мной  граждане, зарегистрированные

совместно со мной по месту жительства:

N	Ф.И.О. заявителя(ей)	Родственные отношения (при наличии)	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
1
2

     А    также    супруг    (супруга)    и    несовершеннолетние   дети,

зарегистрированные по месту жительства по другому адресу:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади	Площадь жилого помещения	Общая площадь жилого помещения	Всего человек зарегистрировано по этому адресу
1
2

     Сообщаем  следующие  сведения  о  жилых  помещениях  и  об имуществе

семьи*(1):

     1.  Жилые  помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи

обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:

N	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"*(2)
1

     2.  Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения, находящиеся

в  моей  собственности  и  (или) собственности членов моей семьи, а также

доли в праве общей собственности на указанное имущество*(3):

N	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"*(2)
1

     3.  Земельные  участки,  находящиеся  в  моей  собственности и (или)

собственности    членов    моей   семьи,  а  также  доли  в  праве  общей

собственности на земельные участки:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     4. Транспортные средства:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     5. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     Другого  имущества,  иных источников доходов я и члены моей семьи не

имеем.

     Сообщаем    следующие  сведения  о  правах  на  жилищные  льготы  по

состоянию здоровья*(4): _________________________________________________