Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Предоставление
жилых помещений из жилищного фонда
города Москвы по договорам социального
найма жилого помещения, найма жилого
помещения, мены жилого помещения
или по договорам безвозмездного
пользования жилым помещением
жителям города Москвы, состоящим
на жилищном учете"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

        (Ф.И.О. заявителя)            (наименование органа исполнительной

Документ, удостоверяющий власти                 города Москвы)

личность:

___________________ (вид документа)   ___________________________________

____________________ (серия, номер)               (должность)

________________ (кем, когда выдан)   ___________________________________

Адрес регистрации по месту                (Ф.И.О. должностного лица)

жительства заявителя: _____________

___________________________________

Номер учетного дела _______________

Адрес фактического проживания

(места нахождения): _______________

___________________________________

Контактная информация:

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление  жилых  помещений  из  жилищного  фонда  города Москвы по

договорам  социального  найма  жилого  помещения, найма жилого помещения,

мены  жилого  помещения или по договорам безвозмездного пользования жилым

помещением жителям города Москвы, состоящим на жилищном учете".

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной услуги (договор

социального  найма  жилого помещения, найма жилого помещения, мены жилого

помещения  или договор безвозмездного пользования жилым помещением) прошу

вручить лично.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  принимаемое многофункциональным

центром    предоставления  государственных  услуг  города  Москвы,  прошу

вручить лично.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,   принимаемое  Департаментом

городского  имущества  города  Москвы,  прошу:  вручить  лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении любых сведений, а также о

возобновлении  предоставления  государственной  услуги: путем направления

почтового отправления, сообщения на электронную почту ___________________

(нужное подчеркнуть).

     Я  и  совместно  проживающие  со  мной  граждане, зарегистрированные

совместно  со  мной  по  месту  жительства, а также супруг (супруга) и их

несовершеннолетние   дети,  зарегистрированные  по  месту  жительства  по

другому  адресу,  настоящим  подтверждаем  свое согласие на осуществление

Департаментом    городского   имущества  города  Москвы,  Государственным

бюджетным    учреждением    города   Москвы  "Многофункциональные  центры

предоставления  государственных услуг города Москвы" следующих действий с

нашими  персональными данными (персональными данными недееспособного лица

-   субъекта  персональных  данных  (в  случае  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также   подтверждаем  свое  согласие  на  осуществление

Департаментом    городского   имущества  города  Москвы,  Государственным

бюджетным    учреждением    города   Москвы  "Многофункциональные  центры

предоставления  государственных  услуг  города  Москвы"  обработки  наших

персональных  данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

распространение  (в  том  числе  передачу  третьим  лицам), блокирование,

уничтожение  персональных  данных)  в  отношении  сведений,  указанных  в

статье  102  Налогового  кодекса  Российской  Федерации,  по  запросам  в

Федеральную налоговую службу.

     Настоящим  также  подтверждаем свое согласие на получение информации

о  предоставлении  государственной услуги, а также о деятельности органов

государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

     Указанная    информация   может  быть  предоставлена  с  применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  SMS-сообщений,  рассылки

USSD-сообщений    и    др.),    посредством    направления   сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных мне и

членам моей семьи известны.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

__________ (почтовый адрес), __________ (телефон), _______________ (адрес

электронной почты).

     Подписи  заявителя,  совместно  проживающих  с  заявителем  граждан,

зарегистрированных  совместно  с  заявителем по месту жительства, а также

супруга       (супруги)    и    несовершеннолетних    детей    заявителя,

зарегистрированных по месту жительства по другому адресу

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________