Приложение N 1. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции

Приложение N 1
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 16 сентября 2014 г. N 246

 _______________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 _______________________________________________________________________

                            (адрес, телефон)

 _______________________________________________________________________

                               (код ОГРН)

 _______________________________________________________________________

               (номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

                      СЕРТИФИКАТ серия ____ __ N _____*

                         Об отсутствии ВИЧ-инфекции

                 THE CERTIFICATE OF NEGATIVE RESULT OF HIV

 Я, ____________________________________________________________________

                               (ФИО врача)

                        настоящим подтверждаю, что

                            hereby certify that

 _______________________________________________________________________

                      (ФИО пациента/name of patient)

 _______________________________________________________________________

      (паспорт/passport, страна постоянного или преимущественного

                          проживания/residence)

был(а) обследован(а) ___________________________________________________

                             (дата тестирования/date of test,

                             серия тест-системы/hatch of test)

Определение  антител к  ВИЧ-1  и  ВИЧ-2  всех классов (IgG, IgM) методом

иммуноферментного анализа  с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.  HIV-1 and HIV-2

antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE

Врач, направивший на обследование ______________________________________

                                    (ФИО, подпись/signature of doctor)

Главный врач медицинской организации _________________     место печати

                        (ФИО, подпись/signature of the     медицинской

                          Head of medical institution)     организации

ФИО обследуемого _____________________________________

                    (подпись/signature of patient)

_____________________________

* в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25.11.1995 г. N 1158 "Об утверждении требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции. предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию"