Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 1 сентября 2014 г. N 768

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2013 г. N 1350

                      (Используется бланк приказа)

               Департамента здравоохранения города Москвы

от "__" __________ ____ г.                                 N ____________

О проведении проверки ________________________

(плановой/внеплановой, документарной/выездной,

целевой/комплексной)

______________________________________________

наименование медицинской  организации/аптечной

организации

     1. Провести

_________________________________________________________________________

   (вид и форма проверки: плановая/внеплановая, документарная/выездная,

                          целевая/комплексная)

проверку ведомственного  контроля  качества  и  безопасности  медицинской

деятельности в отношении ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и место нахождения юридического лица)

     2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

               уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     3. Привлечь  к  проведению   проверки   в   качестве   специалистов,

экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должности привлекаемых к проведению проверки

   специалистов, экспертов и (или) наименование экспертной организации)

     4. Установить, что:

     настоящая проверка проводится с целью: _____________________________

_________________________________________________________________________

     При  установлении  целей  проводимой проверки в обязательном порядке

указывается следующая информация:

     а) в случае проведения плановой проверки ссылка на утвержденный план

проведения плановых проверок;

     б) в случае проведения внеплановой проверки:

     - реквизиты ранее выданного медицинской организации  предписания  об

устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

     - ссылка на реквизиты обращений  и  заявлений  граждан,  юридических

лиц,   индивидуальных   предпринимателей,   поступивших   в   Департамент

здравоохранения города Москвы;

     - ссылка   на   реквизиты   приказа   (распоряжения)    руководителя

Департамента здравоохранения города Москвы, изданного  в  соответствии  с

поручениями Мэра или Правительства Москвы;

     - другое

     задачами настоящей проверки являются: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

     - соблюдение   медицинскими    организациями    порядков    оказания

медицинской помощи;

     - соблюдение  медицинскими  организациями   стандартов   медицинской

помощи;

     - соблюдение медицинскими организациями  безопасных  условий  труда,

требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и

их утилизации (уничтожению);

     - соблюдения медицинскими  работниками,  руководителями  медицинских

организаций,  фармацевтическими  работниками  и  руководителями  аптечных

организаций   ограничений,   применяемых   к   ним   при    осуществлении

профессиональной деятельности.

     6. Срок проведения проверки: _______________________________________

                                        (не более 20 рабочих дней)

     К проведению проверки приступить с "__" __________ 20__ г.

     Проверку окончить не позднее "__" __________ 20__ г.

     7. Правовые основания проведения проверки: _________________________

_________________________________________________________________________

     8.  В  процессе   проверки   провести   следующие   мероприятия   по

ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Перечень нормативных актов, регулирующих  проведение  мероприятий

по контролю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

     10.  Перечень  документов,  представление  которых  необходимо   для

достижения целей и задач проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на ________

_________________________________________

_________________________________________

должность, фамилия, инициалы руководителя

Департамента здравоохранения города Москвы ____________________ (подпись)