Приложение 21. Заявление на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение 21
к Положению Банка России "О стандартах
эмиссии ценных бумаг, порядке
государственной регистрации выпуска
(дополнительного выпуска) эмиссионных
ценных бумаг, государственной регистрации
отчетов об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг и
регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 г. N 428-П

Исх._____________________

от "____"__________20____г.

Наименование регистрирующего органа

Заявление
на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(составляется отдельно для каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

_________________________________________________________________________

                 (указывается полное наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах   выпуска

(дополнительного выпуска)________________________________________________,

                         (указываются вид, категория (тип), серия, форма

_________________________________________________________________________

     и иные идентификационные признаки размещенных ценных бумаг, для

облигаций - срок погашения, номинальная стоимость, количество подлежавших

 размещению ценных бумаг в соответствии с зарегистрированным решением об

их выпуске (дополнительном выпуске) и фактическое количество размещенных

               ценных бумаг, способ их размещения)

зарегистрированного_____________________________________________________.

                    (указываются дата государственной регистрации выпуска

                          (дополнительного выпуска) ценных бумаг и

                           государственный регистрационный номер)

Представляемый отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска)   ценных

бумаг утвержден решением________________________________________________,

                           (указывается орган управления эмитента,

                              утвердивший отчет об итогах выпуска

                           (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

принятым "__"_____ 20__ г., протокол (приказ) от "___" _____ 20__г. N___.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны:_________________________,

                                                    (указываются место

_________________________________________________________________________,

    нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

                             междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции:_________________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном   носителе

соответствуют документам, представленным для государственной  регистрации

отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

Наименование должности руководителя эмитента ___________ _________________ подпись И.О. Фамилия "____"_____________ 20____ г. М.П.