Приложение 5. Заявление на государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение 5
к Положению Банка России "О стандартах
эмиссии ценных бумаг, порядке
государственной регистрации выпуска
(дополнительного выпуска) эмиссионных
ценных бумаг, государственной регистрации
отчетов об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг и
регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 г. N 428-П

Исх._______________________

от "_____"_____________20___г.

Наименование регистрирующего органа

Заявление
на государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

_________________________________________________________________________

            (указывается полное наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах

выпуска

________________________________________________________________________,

  (указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные

     признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)

в количестве_____________штук, номинальной стоимостью*____________каждая,

            (указывается                             (указывается

             количество                               номинальная

             ценных бумаг                          стоимость каждой

           соответствующего                          ценной бумаги

               выпуска)                                 выпуска)

размещенных путем________________________________________________________

                    (указывается соответствующий способ размещения

                                     ценных бумаг)

на основании**__________________________________________________________,

                (указывается соответствующее решение о размещении

                                  ценных бумаг)

принятого***______________________________"____"________________20____г.,

             (указывается орган управления эмитента, принявший решение

                          о размещении ценных бумаг)

протокол от "____"_____________20____г. N______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны:_________________________.

                                                     (указываются

_________________________________________________________________________.

  место нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

                        междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции:_________________________.

     Настоящим подтверждается,  что    тексты документов на   электронном

носителе соответствуют документам,   представленным  для  государственной

регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг.

Наименование должности руководителя эмитента ___________ _________________ подпись И.О. Фамилия "____"_____________ 20____ г. М.П.

______________________________

* Указывается в случае, если наличие номинальной стоимости у соответствующих ценных бумаг предусмотрено законодательством Российской Федерации.

** В случае размещения акций при учреждении акционерного общества указывается соответствующее решение об учреждении акционерного общества, а при наличии двух или более учредителей - договор о создании акционерного общества и его реквизиты (дата заключения и номер (при наличии). В случае размещения ценных бумаг при реорганизации указывается соответствующее решение о разделении, выделении или преобразовании, а при реорганизации в форме слияния - соответствующий договор о слиянии и его реквизиты.

*** В случае распределения акций среди учредителей акционерного общества при его учреждении - не указывается. В случае приобретения акций единственным учредителем акционерного общества при его учреждении - указываются наименование (фамилия, имя, отчество) единственного учредителя и дата принятия им решения об учреждении акционерного общества. В случае размещения ценных бумаг при реорганизации указываются наименования всех реорганизованных юридических лиц и их органы управления, принявшие решение о реорганизации, даты принятия таких решений и реквизиты протоколов, которыми указанные решения оформлены.