Приложение N 11. Акт регистрации рекорда по пожарно-прикладному спорту

Приложение N 11

                                                       "УТВЕРЖДАЮ"

                                               Главный судья соревнований

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                "___" ___________ 20_ год

АКТ
регистрации рекорда по пожарно-прикладному спорту

1. Время установления

_________________________________________________________________________

                            (год, месяц, число)

2. На каких соревнованиях

_________________________________________________________________________

                          (наименование и масштаб)

3. Место проведения соревнования

_________________________________________________________________________

                       (город, стадион, манеж и т.д.)

4. В каком упражнении

_________________________________________________________________________

5. Кем установлено:

а) фамилия ______________________________________________________________

имя ___________________________ отчество ________________________________

б) дата рождения ________________________________________________________

                                   (год, месяц, число)

в) спортивное звание ____________________________________________________

г) национальность _______________________________________________________

е) домашний адрес _______________________________________________________

Примечание: при установлении рекорда командой, к акту прилагается список участников с данными этого пункта.

6. Технический результат ________________________________________________

7. Прежний рекорд установлен в _________ году принадлежит ____________________________ с результатом ___________________________________

8. Сведения об обязательной государственной проверке и клеймении измерительных приборов (электроника, секундомеры, рулетки и др.), применявшихся при фиксировании рекорда.

NN п/п	Название измерительных приборов	N измерительных приборов	Место госпроверки	Орган, проводивший госпроверку	Дата госпроверки и N свидетельства	Состояние измерительных приборов на день соревнований

9. Состояние погоды (температура, сила и направление ветра во время установления рекорда) ________________________________________________________

10. Размеры беговой дорожки ____________________________________________

11. В каком забеге показан рекордный результат _____________________________

12. Соревнования проводились в соответствии с утвержденными Правилами издания 20_ года.

Главный судья ____________________     Старший судья ____________________

Стартер __________________________

                                        "____" ____________ 20_ г.

Примечание: акт должен быть отправлен не позднее десяти дней с момента установления рекорда.