Приложение 5. Форма заявки

Приложение 5

Форма заявки

NN пп	Фамилия Имя Отчество участника	Дата рождения	Спорт. разряд звание	Вес	Субъект РФ, город	ДСО ведомство	N удостоверения члена ФДР N карточки регистрационной системы	Фамилия Имя Отчество тренера	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

 и спорта субъекта РФ                          подпись       Фамилия И.О.

Руководитель регионального отделения

Федерации дзюдо России в субъекте РФ           подпись       Фамилия И.О.

Представитель команды                          подпись       Фамилия И.О.

Врач

Допущено ____________________ чел.             Подпись       Фамилия И.О.

"____" _________________ 201__ г.

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ.

2. Заверяется подписью и печатью руководителя регионального отделения Федерации дзюдо России в субъекте РФ

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4. Заявки принимаются только в напечатанном варианте.