Приложение М (обязательное). Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

Приложение М
(обязательное)

Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

00 АА N 000000

Территориальное подразделение Департамента внутренних дел государства-членов Таможенного союза

(наименование, адрес)

Транспортное средство

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК
VIN
МАРКА
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ТИП
ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя)
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
КАТЕГОРИЯ (А, В, С, D, Е)*
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС
ГОД ВЫПУСКА
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии)
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии)
НОМЕР КУЗОВА (при наличии)
ЦВЕТ
ПАСПОРТ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (серия, номер, дата выдачи)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес)

Общие характеристики транспортного средства

Колесная формула / ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова / количество дверей (для категории М1)
Количество мест спереди /сзади (для категории М1)
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий М2, М3)
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L)
Рама (для категории L)
Количество осей / колес (для категории О)
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг
Разрешенная полная масса транспортного средства, кг (для категорий МЗ, N3, О)
Габаритные размеры, мм - длина - ширина - высота
База, мм
Колея передних/задних колес, мм
Двигатель ( марка, тип )
- количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров,
- степень сжатия
- максимальная мощность, кВт - максимальный крутящий момент, Нм
Топливо
Система питания (тип)
Система зажигания (тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия (тип)
Сцепление (марка, тип) Коробка передач (марка, тип)
Подвеска (тип)
- передняя
- задняя
Рулевое управление (марка, тип)
Тормозные системы (тип) - рабочая
- запасная
- стояночная
Шины (марка, тип)
Дополнительное оборудование транспортного средства

В соответствии с заключением от "____"___________20___г. N_____, выданным

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности

   и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства)

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

В конструкцию транспортного средства производителем работ:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего

             изменения в конструкцию транспортного средства)

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства или юридический адрес)

Внесены следующие изменения:

_________________________________________________________________________

     (подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка

  устанавливаемых компонентов, способ монтажа и т.п.; указывается новое

           назначение (специализация) транспортного средства)

Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует установленным требованиям в государстве-члене Таможенного союза

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования на дорогах общего пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов по габаритам и осевым массам, возможность использования в качестве маршрутного транспортного средства и др.)

Дата оформления "_____ " ___________ 20__ г.

Руководитель территориального

подразделения органа государственного

управления в сфере безопасности

дорожного движения                      _____________ ___________________

                                            подпись     инициалы, фамилия

______________________________

* Категорию транспортного средства указывают по Конвенции о дорожном движении 1968 года.