Приложение И (обязательное). Форма свидетельства о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на автомобильных транспортных средствах (форма 2б)

Приложение И
(обязательное)

Форма свидетельства о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на автомобильных транспортных средствах (форма 2б)

Форма 2б

Свидетельство о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на транспортном средстве

Город ___________________                            Дата________________

Предприятие, проводившее испытания    газобаллонного   оборудования   ТС,

работающих на СНГ (КПГ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование предприятия, адрес, телефон, факс

Модель транспортного средства, принятого на испытания:

_________________________________________________________________________

Регистрационные данные транспортного средства:

номер VIN____________________ номер кузова (кабины)______________________

Государственный регистрационный знак_____________________________________

Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо)_____________

Адрес____________________________________________________________________

На транспортное средство     установлено   газобаллонное   оборудование в

соответствии   с   конструкторской   и технологической      документацией

предприятия-изготовителя газобаллонного оборудования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          наименование предприятия, адрес, телефон, факс

Для газов сжиженных нефтяных:

Проведена проверка герметичности, опрессовка газобаллонного  оборудования

воздухом под давлением 1,6 МПа и вакуумирование баллонов.

Дата________________________

Для компримированного природного газа:

Проведена проверка герметичности    газобаллонного оборудования (инертным

газом или воздухом)  давлением  1,0 МПа;  опрессовка  последовательно под

давлением 2,5; 4,9; 9,8 и 19,6 МПа и вакуумирование баллонов  (только при

испытаниях ГБО сжатым воздухом).

Дата_______________________

Срок следующих испытаний    газотопливной системы и   освидетельствование

баллонов_________________________

Транспортное средство_________________________________________техническим

требованиям Технического регламента Таможенного союза    "О  безопасности

колесных транспортных  средств"  для работы на   сжиженных нефтяных газах

(компримированном природном газе)

_________________________________________________________________________

                  соответствует, не соответствует

Представитель   предприятия,   проводившего   установку  и    регулировку

газобаллонного оборудования на транспортное средство

______________________ ________________________ _________________________

       должность               личная подпись        инициалы, фамилия

М.П

Свидетельство предъявляют в территориальное подразделение уполномоченного органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения при осуществлении регистрационных действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.