Приложение Е (обязательное). Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с установленным на него газобаллонным оборудованием требованиям безопасности (форма 2а)

Приложение Е
(обязательное)

Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с установленным на него газобаллонным оборудованием требованиям безопасности (форма 2а)

Форма 2а

Свидетельство
о соответствии транспортного средства с установленным на него газобаллонным оборудованием требованиям безопасности

Город _______________                              Дата__________________

Предприятие, проводившее     установку   и   регулировку   газобаллонного

оборудования_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование предприятия, адрес, телефон, факс

Модель транспортного средства:

_________________________________________________________________________

Регистрационные данные транспортного средства:

номер VIN____________________ номер кузова (кабины)______________________

номер шасси_____________________номер двигателя__________________________

Государственный регистрационный знак_____________________________________

Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо)_____________

Адрес____________________________________________________________________

Транспортное средство укомплектовано    газобаллонным оборудованием   для

работы на   СНГ (КПГ)   и имеет комплектацию согласно акту  приемо-сдачи.

Акт N__________ от ________________

                        дата

На транспортное   средство   установлено газобаллонное  оборудование    в

соответствии      с   конструкторской и   технологической   документацией

предприятия-изготовителя газобаллонного оборудования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование предприятия, адрес, телефон, факс

Сертификаты на газобаллонное оборудование   на соответствие   требованиям

Технического регламента Таможенного союза "О безопасности колесных

транспортных средств"

     номер сертификата _______ дата выдачи _____ срок действия ___ до ___

Число газовых баллонов_________________их номера_________________________

Прочность крепления        баллонов,   агрегатов и узлов   газобаллонного

оборудования соответствует Правилам ЕЭК ООН N 67, N 110 и N 115.

Произведена регулировка   газотопливной  системы питания   при     работе

двигателя на СНГ (КПГ), проверка и  регулировка содержания   загрязняющих

веществ в ОГ двигателя по Техническому регламенту Таможенного  союза   "О

безопасности колесных транспортных средств" (приложение 8, пункт 9)

        ________________________________

                       дата

Представитель предприятия, проводившего

установку и регулировку газобаллонного

оборудования на транспортное средство_________ ______________ ___________

                                     должность личная подпись   инициалы,

                                                                 фамилия

М.П

Свидетельство предъявляют в уполномоченные органы при осуществлении регистрационных действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.