Приложение Ж (обязательное). Форма акта приемо-сдачи газобаллонных автомобильных транспортных средств на испытание газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности (форма Ж.1)

Приложение Ж
(обязательное)

Форма акта приемо-сдачи газобаллонных автомобильных транспортных средств на испытание газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности (форма Ж.1)

Форма Ж.1

АКТ N_____
приемо-сдачи газобаллонного автотранспортного средства на испытания газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности

Город_____________________                       Дата____________________

Собственник АТС     (фамилия, имя и отчество)   (юридическое лицо)    или

предприятие, осуществившее установку ГБО_________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Модель ГБТС______________________________________________________________

Регистрационные данные транспортного средства:

номер VIN___________________ номер кузова (кабины)_______________________

номер шасси________________________ номер двигателя______________________

число шин_____________________их серийные номера_________________________

запасное колесо (серийный номер)_________________________________________

Государственный регистрационный знак_____________________________________

ГБТС укомплектовано ГБО__________________________________________________

                  наименование изготовителя, год выпуска, заводской номер

Используемый газ_________________________________________________________

Число газовых баллонов, их номера________________________________________

Причины испытаний ГБО____________________________________________________

Объем испытаний__________________________________________________________

                        опрессовка, функционирование

Предприятие, осуществляющие испытания____________________________________

                                        наименование предприятия, адрес,

                                             телефон, факс

Решение предприятия по результатам испытаний_____________________________

                                              ГБТС принято/ не принято

                                                 (указать причины)

Собственник ГБТС (автовладелец)__________________________________________

                                         личная подпись

Представитель предприятия___________ _______________ ____________________

                          должность   личная подпись  инициалы, фамилия

М.П.