Приложение Л (обязательное). Форма заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение Л
(обязательное)

Форма заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

Заявление
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

в территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения

_________________________________________________________________________

Сведения о транспортном средстве

Государственный регистрационный знак:___________________________________.

Номер кузова:_______________________. Цвет:_____________________________.

Мощн. двиг. (кВт/л.с.):_______. Идентификационный номер (VIN):__________.

Разреш. макс. масса, кг:_________. Масса без нагрузки, кг:______________.

Марка, модель:_________________. Паспорт ТС:____________________________.

                                            серия, номер, дата выдачи

Тип ТС:_________________________________________________________________.

Организация-изготовитель:_______________________________________________.

Регистрационный документ:_______________________________________________.

                            наименование рег. документа, серия, номер,

                                         дата выдачи

Категория (A, B, C, D, прицеп - E):_____________________________________.

Год выпуска:______________. Модель, номер двигателя:____________________.

_________________________________________________________________________

Номер шасси (рамы):_____________________________________________________.

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике транспортного средства и его представителе

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество или наименование организации

_________________________________________________________________________

          район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира

Доверенность (для представителя собственника)____________________________

                                               (когда, кем выдана,

                                                номер в реестре)

Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в

конструкцию транспортного средства:______________________________________

                                       подробно описывают изменения

                                            в конструкцию

_________________________________________________________________________

    (тип и марка устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных,

                      способ монтажа и т.п.

"_____"________________20_____г.  _______________ _______________________

                                      подпись         инициалы, фамилия

(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)

Решение по заявлению

1. Данное изменение конструкции транспортного средства___________________

_________________________________________________________________________

        указывают необходимость получения заключения о возможности

_________________________________________________________________________

         внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса

_________________________________________________________________________

               организаций, уполномоченных их выдавать

2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии    с

требованиями порядка контроля    за   внесением изменений в   конструкцию

транспортных средств,   зарегистрированных в уполномоченных организациях,

отвечающих за    безопасность   дорожного движения,     государств-членов

Таможенного союза.

3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений

в конструкцию транспортного средства может быть выполнена________________

                                                           указывают

_________________________________________________________________________

наименование и адреса уполномоченных организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

уполномоченной организации,

отвечающей за безопасность

дорожного движения

_________________________

"_______" ___________20___г. _______________   __________________________

                                  подпись           инициалы, фамилия

М.П.