Приложение 1. Форма 4. Журнал регистрации работ по ТО и ППР систем пожарной автоматики

Приложение 1 Форма 4

                                  ЖУРНАЛ

         регистрации работ по ТО и ППР систем пожарной автоматики

 ________________________________________________________________________

                       (предприятие - Исполнитель)

 ________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

 Начат "___" ___________________ 19__ года

 Окончен "___" ___________________ 19__ года

                           ВТОРОЙ ЛИСТ ЖУРНАЛА

 1. Наименование объекта, адрес, телефон ________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Перечень технических средств:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Номер договора, дата его заключения _________________________________

 4. Годовая стоимость работ по ТО и ППР _________________________________

 5. Банковские реквизиты Заказчика:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Банковские реквизиты Исполнителя

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Ответственное лицо Заказчика, образец подписи, телефон

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Исполнители - Ф.И.О., телефон:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9.Представитель органа управления ГПС - Ф. И. О., телефон

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Примечание: в журнале пронумеровано и прошнуровано ____ листов.

                           ТРЕТИЙ ЛИСТ ЖУРНАЛА

      Проведение   периодического   инструктажа   персонала   Исполнителя

 ответственным лицом Заказчика

Дата проведения инструктажа

Номера и наименование инструкции (правил) по технике безопасности

Должность, Ф.И.О., подпись лица, проводящего инструктаж

Профессия, Ф.И.О., подпись лица Исполнителя работ

                        ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛИСТЫ ЖУРНАЛА

Дата выполнения работ

Типы системы, тех. Средств, узлов, элементов

Описание выполненных работ, заключение о техническом состоянии

Наименование и количество замененных комплектующих

Подпись исполнителя

Заключение по работе